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申請書等ダウンロード

大田区産業プラザをご利用される際に必要な書類等を下記にアップしています。
★★印は利用申請ごとに毎回必ずご提出いただく書類です。
★印は当館を初めてご利用する際に必須の書類です。
直接お越しになれない際には、あらかじめ予約センターにご連絡の上、郵送でもお受けいたします。
郵送申請時のご注意
※郵送で各申請を行う場合は、書類が予約センターに到着した日が「処理日」となります。「処理日」によっては、変更できない場合や返還金の還付率が異なる場合がありますのでご注意ください。

施設の利用申請関係書類

★★施設利用申請書
用途 施設の利用を申請するための書類です。
注意事項 基本料金(区内料金)でご利用の場合、申請の際に証明できるものの提示または名簿の提出をお願いすることがあります。
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
※記入例PDFファイル
※画面上で作る自動作成フォームもご利用いただけます。施設利用申請書
★★施設利用に関する重要確認事項
用途 施設利用を申請いただく前に、特に重要な事項をご確認いただく書類です。
注意事項

記載事項を確認し、利用申請者の自筆署名のうえ、施設の利用申請書と同時に提出してください。
当館の利用案内も併せてご一読ください。

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★暴力団排除条例 説明書・確認
用途 大田区暴力団排除条例に係る事務事業に対する申請に関する確認書とその説明書です。
注意事項 説明書と確認書を表裏一体に印刷し、 確認書の住所、氏名、生年月日を記載(自筆でお願いします。)して、 利用申請書と一緒に提出してください。
両面印刷が難しい場合は表裏セット(2枚セット)でお願いします。
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付帯設備・特殊器具利用申請書
用途 設備や備品を利用する場合の申請書です。
注意事項  
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施設利用の変更・取消等

施設等利用取消申請書
用途 施設利用(備品含む)の全ての取消し
注意事項 申請書以外に必要なもの:お渡し済の「施設利用承認書」(原本)
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施設等利用変更申請書
用途 利用する日時や施設(備品含む)の変更・追加・一部取消し
注意事項 申請書以外に必要なもの:お渡し済の「施設利用承認書」(原本)
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施設利用料金返還申請書
用途 施設使用(備品含む)を取消し、又は変更するときに返還金が発生する場合に提出
注意事項

申請書内の太枠のみ記入してください。返還金通知書は記入する必要はありません。

  • 利用代表者の押印が必要
  • 申請書以外に必要なもの:返還金を受け取る方の「印鑑」(インク内蔵タイプを除く)
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中小企業・大田区指定団体の申請関係書類

施設利用申請書兼減免申請書
用途 大田区内の中小企業及び青少年団体等、障害者団体が公益のために使用する場合に提出
注意事項 申請書以外に必要なもの:・中小企業者→「中小企業者届出書」、その他団体等→「規約の写し」等
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中小企業者届出書 ※平成28年度分
用途 大田区内の中小企業・中小企業団体が、施設利用料金の減免を申請する際に提出
注意事項
  • 年度毎に申請が必要
  • 利用代表者の押印が必要
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インターネット予約システム関係書類

インターネット予約システム利用申請書
用途 施設の利用申請をインターネットにより行う場合に提出(FAX不可)
承認後、ID・パスワードを発行します(有効期限3年)。
注意事項
  • 3年以内に大田区産業プラザの利用をしたことがある方のみご提出いただけます。
  • 大田区産業プラザ利用時から利用者名・住所・担当者名が変更されている場合は、インターネット予約システム利用者情報変更届出書のご提出も併せて必要です。
  • 暴力団排除条例 説明書・確認書のご提出をしたことがない方はご提出が必要です。
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インターネット予約システム利用者情報変更届出書
用途 インターネット予約システム利用申請を行った内容から利用者情報が変更した場合に提出(FAX不可)
注意事項 団体名(個人で利用する場合は、個人名)の変更の場合は、変更事項を証明するもの(コピー可)の添付又は提示が必要です。
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インターネット予約システム利用更新申請書
用途 インターネット予約システムの有効期限(3年)を更新する場合に提出(FAX不可)
注意事項 大田区産業プラザ利用時から利用者名・住所・担当者名が変更されている場合は、インターネット予約システム利用者情報変更届出書のご提出も併せて必要です。
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
インターネット予約システムID・パスワード再発行申請書
用途 インターネット予約システムID・パスワードの再発行申請する場合に提出(FAX不可)
注意事項 大田区産業プラザ利用時から利用者名・住所・担当者名が変更されている場合は、 インターネット予約システム利用者情報変更届出書のご提出も併せて必要です。
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
インターネット予約システム利用廃止届出書
用途 インターネット予約システムの利用をやめる場合に提出(FAX不可)
注意事項
ダウンロード PDFファイル Wordファイル

施設利用に伴う届出書類

車両計画書
用途 催事の搬入出車両を駐車する場合、事前(1ヶ月半くらいまでに)に提出
注意事項 施設利用打合せ時に持参または予約センターへ送付
現在の地下駐車場の収容可能台数は、平置き駐車場50台です。
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
看板作成受付票
用途 施設利用者で看板作成の依頼をする場合に提出
注意事項 FAX申請可
ダウンロード PDFファイル  Wordファイル
防火・防災に関連する禁止行為及び禁止行為解除承認について
用途 禁止行為にあたる催事を開催する場合にご確認いただく書類です。
注意事項 当館及び消防署への届出・承認が必要(平成25年1月8日更新)詳細は「東京消防庁サイト」をご確認ください。
ダウンロード PDFファイル
禁止行為の解除承認申請書・申請内容明細書
用途 上記「防火・防災に関連する禁止行為及び禁止行為解除承認について」をお読みいただき、該当する場合に提出
注意事項
ダウンロード PDFファイル Wordファイル大田区産業振興協会自衛消防組織(PDFファイル)

記入要領

催し物の開催届出書(消防署用)
用途 予想来場者数が1,000人以上の場合に提出
注意事項 警察署にも届出が必要です。詳細は蒲田警察署警備課(TEL 03-3731-0110)へお尋ねください。
ダウンロード PDFファイル  Wordファイル
保健所への届出
用途 催事で食品等を扱う場合に提出
注意事項 「東京都福祉保健局」の説明を読み、必要な場合は「行事における臨時出店届」「行事開催届」を大田区保健所長へ提出してください。
ダウンロード 「東京都福祉保健局」よりダウンロードしてください。
同人誌即売会・コスプレ催事を主催される方へ
用途 上記に該当する催事で利用する場合に提出
注意事項
  • 記載事項を確認し、利用申請者の自筆署名のうえ、施設の利用申請書と同時に提出してください。
  • 即売会や入場料等徴収の催事は営利加算料金が適用されます。
  • 『大田区産業プラザ 施設利用にあたっての遵守・注意事項』を変更しています。
    詳細はダウンロードの上ご確認お願いいたします。
ダウンロード PDFファイル
同人誌即売会・コスプレ催事でのガイドライン
用途 上記に該当する催事での利用承認ガイドライン
注意事項 大田区産業プラザ条例第3条第2項「区長が利用を承認しないもの」に抵触しないようガイドラインをお読みください。
ダウンロード PDFファイル
同人誌即売会・コスプレ催事での施設利用計画書・報告書
用途 上記に該当する催事で利用する場合に必要
注意事項 利用申請時に「計画書」を、催事終了時に「報告書」の提出が必要です。
ダウンロード PDFファイル Excelファイル

名義使用申請書類

(公財)大田区産業振興協会の共催名義使用申請書
用途 (公財)大田区産業振興協会の事務事業またはこれと密接な関係を有する事務事業を共同して主催する際に提出
注意事項 申請の前に必ずお読みください。⇒名義使用を希望される方へ(PDFファイル)
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
(公財)大田区産業振興協会の後援名義使用申請書
用途 主催者が行う事業に(公財)大田区産業振興協会が間接的に協力するための名義使用を申請する場合に提出
注意事項 申請の前に必ずお読みください。⇒名義使用を希望される方へ(PDFファイル)
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
(公財)大田区産業振興協会の協賛名義使用申請書
用途 主催者が行う事業に(公財)大田区産業振興協会が賛同の意思を表示するための名義使用を申請する場合に提出
注意事項 申請の前に必ずお読みください。⇒名義使用を希望される方へ(PDFファイル)
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
(公財)大田区産業振興協会の共催名義使用事業実施報告書
用途 共催名義使用承認事業終了日から2ヶ月以内に必要書類を添付の上提出
注意事項 申請の前に必ずお読みください。⇒名義使用を希望される方へ(PDFファイル)
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
(公財)大田区産業振興協会の後援・協賛名義使用事業実施報告書
用途 後援・協賛名義使用承認事業終了日から2ヶ月以内に必要書類を添付の上提出
注意事項 申請の前に必ずお読みください。⇒名義使用を希望される方へ(PDFファイル)
ダウンロード PDFファイル Wordファイル
大田区産業プラザ(PiO)予約センター 03-3733-6600 受付時間 月~金曜日 8:30~19:00(休館日を除く)※お支払いの受付は18:30まで 〒144-0035 東京都大田区南蒲田1-20-20 大田区産業プラザ内1F FAX:03-3733-6435